O cotrimoxazol é uma combinação de sulfametoxazol e trimetoprima que age bloqueando duas etapas sequenciais da síntese de folato bacteriano. É amplamente utilizado para infeções urinárias, respiratórias e profilaxia de PCP.
Também conhecido como: Cotrimoxazol, Bactrim, Septra, Co-trimoxazole
Sulfonamida + anticoagulante: efeito anticoagulante potencializado. Mecanismo duplo: inibição CYP2C9 + deslocamento de ligação proteica.
O sulfametoxazol inibe moderadamente o CYP2C9 e desloca a warfarina das proteínas plasmáticas (ligação ~99%). A trimetoprima contribui pouco para esta interação. O aumento do INR é geralmente de 1,5-2x, significativo mas raramente catastrófico. Risco maior em idosos (comorbilidades, polifarmácia) e doentes com CYP2C9 variante (metabolizadores lentos). Monitorização: INR 2-3x/semana na primeira semana, depois semanal.
Sulfonamida + anticoagulante: CYP2C9 inibido + deslocamento proteico. INR 1,5-2x.
O sulfametoxazol inibe moderadamente o CYP2C9 e desloca a warfarina das proteínas plasmáticas. Atrimetoprima contribui pouco. O INR pode aumentar 1,5-2x. Risco de hemorragia, especialmente em idosos.
INR, sinais de hemorragia.
Monitorizar INR estreitamente (2-3x/semana) durante a primeira semana. Considerar reduzir dose de warfarina 10-20%. Não há necessidade de alteração rotineira.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Bactrim: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=f59d0c04-9c66-4d53-a0e1-cb55570deb62
Sulfonamida + biguanida: risco de hipoglicemia e acidose láctica. Trimetoprima pode reduzir TFG e eletrólitos.
A combinação apresenta três mecanismos de risco: (1) Hipoglicemia — trimetoprima pode sensibilizar células beta pancreáticas (mecanismo parcialmente elucidado). (2) Hipercalemia — trimetoprima bloqueia canais ENaC renais (efeito semelhante a amilorida). (3) Redução da TFG — desidratação por efeito diurético aditivo. Risco particularmente elevado em: idosos, TFG basal <60, uso concomitante de IECA/BRA/diuréticos poupadores de potássio. Estratégia: monitorizar glicemia (2x/dia na primeira semana), potássio (semanal) e creatinina (quinzenal).
Sulfonamida + biguanida: hipoglicemia, hipercalemia, redução TFG. Monitorizar.
A combinação pode causar: (1) hipoglicemia (mecanismo não totalmente elucidado — possivelmente sensibilização das células beta), (2) hipercalemia (trimetoprima bloqueia canais de potássio), (3) redução da TFG (desidratação). Risco maior em idosos e insuficiência renal.
Glicemia, potássio, TFG, eletrólitos.
Monitorizar glicemia, eletrólitos e TFG. Manter hidratação adequada. Considerar reduzir dose de metformina se TFG <45.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Bactrim: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=f59d0c04-9c66-4d53-a0e1-cb55570deb62
Trimetoprima bloqueia canais de potássio — alimentos ricos em K+ podem agravar hipercalemia.
Evitar excesso de alimentos ricos em potássio (banana, laranja, batata) durante tratamento prolongado.
Excreção renal — acumulação em TFG <30. Trimetoprima bloqueia canais de potássio (hipercalemia). Sulfametoxazol precipita em urina ácida.
TFG 15-30: dose reduzida 50%. TFG <15: evitar. Alcalinizar urina para prevenir cristalúria.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Bactrim: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=f59d0c04-9c66-4d53-a0e1-cb55570deb62
CONTRAINDICADO no 3º trimestre (kernicterus). Evitar no 1º trimestre (folato). Considerar no 2º trimestre para PCP.
3º trimestre: CONTRAINDICADO. 1º trimestre: evitar. 2º trimestre: apenas para indicações graves.
Excretado no leite materno. CONTRAINDICADO durante aleitamento.
Efeitos sobre a fertilidade em animais. Dados inadequados em humanos.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Bactrim: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=f59d0c04-9c66-4d53-a0e1-cb55570deb62
Ferramenta de apoio clínico e educativo. A informação não substitui a prescrição médica nem o parecer de um profissional de saúde qualificado.
Bactericida (sinérgico): bloqueia duas etapas da síntese de folato. Sulfametoxazol inibe DHPS, trimetoprima inibe DHFR. Efeito aditivo/bactericida na combinação.
Sulfametoxazol: análogo estrutural do PABA — compete com PABA pela di-hidropteroato sintetase. Trimetoprima: inibe seletivamente a DHFR bacteriana (50.000x mais potente contra DHFR bacteriana vs. humana).
Sulfametoxazol: absorção oral completa (~90%), atinge pico em 1-4 h. Trimetoprima: absorção oral rápida e completa, atinge pico em 1-4 h.
Sulfametoxazol: acetilação hepática (N-acetiltransferase). Trimetoprima: metabolismo hepático parcial (CYP2C8). Ambos excretados renalmente.
Sulfametoxazol: 10 h. Trimetoprima: 8-10 h. Combinação: efeito sinérgico mantido durante todo o intervalo.
Medicamentos do mesmo grupo terapêutico (classificação ATC) ou da mesma classe farmacológica.
