O cotrimoxazol é um antibiótico combinado (sulfametoxazol + trimetoprim) usado em infeções urinárias, respiratórias e na prevenção e tratamento de infeções por Pneumocystis em doentes imunodeprimidos. É eficaz, mas pode causar reações alérgicas graves e afetar a medula óssea.
Também conhecido como: Bactrim
Dois fármacos com sulfonamida (Sulfadoxina + Sulfametoxazol) — risco aditivo de reações de hipersensibilidade graves (ex.: síndrome de Stevens-Johnson) e de supressão da medula óssea.
O cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) e a sulfadoxina-pirimetamina partilham componentes sulfonamida (sulfametoxazol e sulfadoxina) e antifolato (trimetoprim e pirimetamina, ambos inibidores da dihidrofolato redutase); a associação soma o risco de reações adversas hematológicas (anemia megaloblástica, neutropenia, trombocitopenia por depleção de folato), dermatológicas graves e de hipersensibilidade, sem benefício antimicrobiano adicional. A OMS (Diretrizes para a malária) não recomenda o uso concomitante de duas associações com sulfonamidas/antifolatos. Evitar a associação e escolher um esquema alternativo; se inevitável, monitorizar o hemograma e a função hepática.
Cotrimoxazol + sulfadoxina-pirimetamina: associação de sulfonamidas com antifolato — risco aditivo de reações hematológicas e de hipersensibilidade. Evitar.
Sulfadoxina e Sulfametoxazol partilham o grupo sulfonamida; ambos são também antifólicos (com Pirimetamina e Trimetoprim).
Pele (erupção, bolhas), hemograma e função renal.
Erupção cutânea extensa, bolhas/descolamento da pele, febre, anemia, icterícia.
Evitar a associação; usar um antibiótico alternativo sempre que possível.
OMS (WHO) — Directrizes da OMS para a malária: https://www.who.int/teams/global-malaria-programme/guidelines-for-malaria ; DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Cotrimoxazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=08500fcb-dbec-4ac2-91c3-189d27907ec0
O cotrimoxazol pode potenciar o efeito da glimepirida e baixar demasiado o açúcar no sangue. Vigie a glicemia durante o tratamento.
As sulfonamidas potenciam o efeito hipoglicemiante das sulfonilureias por múltiplos mecanismos: deslocação da ligação às proteínas plasmáticas, inibição do metabolismo e redução da excreção renal. A SmPC da glimepirida (EMC-UK) inclui as sulfonamidas de ação prolongada entre os fármacos que potenciam o efeito hipoglicemiante. Esta associação é comum (infeções urinárias e respiratórias em diabéticos).
As sulfonamidas (sulfametoxazol no cotrimoxazol) potenciam a hipoglicemia das sulfonilureias por deslocação proteica e redução da eliminação. Monitorizar glicemia e considerar redução da dose.
Deslocação proteica e inibição do metabolismo da glimepirida pelas sulfonamidas.
Glicemia capilar; sintomas de hipoglicemia.
Hipoglicemia grave — sudação, tremor, confusão, perda de consciência.
Monitorizar glicemia durante o antibiótico; considerar redução temporária da dose da sulfonilureia.
EMC-UK (MHRA) — SmPC aprovada Glimepirida: https://www.medicines.org.uk/emc/product/10742/smpc ; DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Cotrimoxazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=08500fcb-dbec-4ac2-91c3-189d27907ec0 ; Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
O cotrimoxazol pode potenciar o efeito da glibenclamida e baixar demasiado o açúcar no sangue. Vigie a glicemia durante o antibiótico.
O sulfametoxazol (componente do cotrimoxazol) é uma sulfonamida que potencia o efeito hipoglicemiante das sulfonilureias por deslocação da ligação proteica e inibição do metabolismo — interação clássica e bem documentada (a SmPC da glimepirida lista as sulfonamidas entre os fármacos que potenciam a hipoglicemia). Esta associação é comum (infeções urinárias em diabéticos) e exige vigilância da glicemia.
As sulfonamidas (sulfametoxazol) potenciam a hipoglicemia das sulfonilureias. Monitorizar glicemia durante o antibiótico; considerar redução da dose da sulfonilureia.
Deslocação proteica e inibição do metabolismo da sulfonilureia pela sulfonamida.
Glicemia capilar; sintomas de hipoglicemia.
Hipoglicemia grave — sudação, confusão, coma.
Monitorizar glicemia durante o antibiótico; considerar redução temporária da dose da sulfonilureia.
EMC-UK (MHRA) — SmPC aprovada Glimepirida: https://www.medicines.org.uk/emc/product/10742/smpc ; DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Glibenclamida: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=524eec41-37ee-419a-b7a1-d23e888ae6ab ; rótulo aprovado Cotrimoxazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=08500fcb-dbec-4ac2-91c3-189d27907ec0 ; Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
A associação de Lamivudina com Cotrimoxazol aumenta as concentrações de Lamivudina, com risco de toxicidade.
A lamivudina é eliminada predominantemente por secreção renal ativa de catiões orgânicos, e o trimetoprim (componente do cotrimoxazol) inibe esses transportadores (OCT), aumentando as concentrações plasmáticas de lamivudina; o rótulo da lamivudina indica que esta interação não é considerada clinicamente significativa e que não é necessário ajuste da dose de lamivudina. O rótulo do cotrimoxazol recomenda, contudo, evitar a coadministração com substratos do OCT2 sempre que possível. Na prática, a associação é comum (profilaxia em VIH) e bem tolerada; vigiar sinais de toxicidade hematológica ou hepática nos doentes suscetíveis.
Cotrimoxazol + lamivudina: o trimetoprim inibe o OCT2 e aumenta os níveis de lamivudina. Sem ajuste de dose, mas vigiar toxicidade.
O trimetoprim reduz a secreção tubular renal da Lamivudina (via transporte de catiões orgânicos), aumentando a sua exposição em cerca de 40%.
Função renal e sinais de toxicidade da Lamivudina (pancreatite, anemia, neuropatia periférica).
Sinais de toxicidade da Lamivudina (náuseas, dor abdominal, anemia, neuropatia) impõem reavaliação.
Manter vigilância; ajustar a dose de Lamivudina na insuficiência renal e vigiar a toxicidade em terapêutica prolongada.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Lamivudina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=6bd6b9da-df69-46db-813e-4e7f3bdecf95 ; rótulo aprovado Cotrimoxazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=08500fcb-dbec-4ac2-91c3-189d27907ec0 — com referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
Aumento do risco de acidose láctica: o trimetoprim do Cotrimoxazol reduz a excreção renal da Metformina, elevando as suas concentrações.
A metformina é eliminada por via renal através do transportador de catiões orgânicos OCT2, e o trimetoprim (componente do cotrimoxazol) é um inibidor do OCT2, podendo aumentar as concentrações de metformina e o risco de acidose láctica, sobretudo em doentes com função renal diminuída, idosos ou com outras causas de acidose; o rótulo do cotrimoxazol recomenda evitar a coadministração com substratos do OCT2 (a metformina é explicitamente mencionada) e monitorizar a glicemia. Durante a associação, vigiar a função renal, sinais de acidose láctica (mal-estar, mialgias, dor abdominal, dispneia, sonolência) e considerar a suspensão temporária da metformina em doentes de risco.
Cotrimoxazol + metformina: o trimetoprim inibe o OCT2 e aumenta os níveis de metformina, com risco de acidose láctica. Vigiar função renal e glicemia.
O trimetoprim compete com a Metformina pela secreção tubular renal (transportador OCT2), diminuindo a sua eliminação.
Função renal antes e durante; sinais de acidose (respiração profunda, sonolência, hipotensão).
Fraqueza, mialgia, dor abdominal, hiperventilação, sonolência — suspender e procurar ajuda médica.
Vigiar sinais de acidose láctica em doentes com função renal reduzida; considerar doses baixas de Metformina durante a antibioterapia.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Metformina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=13b1e35f-d047-8ddc-e063-6394a90a24dd ; rótulo aprovado Cotrimoxazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=08500fcb-dbec-4ac2-91c3-189d27907ec0
Antifólico + antagonista do folato: o cotrimoxazol potencia a toxicidade do metotrexato.
O rótulo do cotrimoxazol recomenda evitar o uso concomitante com metotrexato: as sulfonamidas podem deslocar o metotrexato da ligação às proteínas plasmáticas e competir com o transporte renal do metotrexato, aumentando as concentrações de metotrexato livre; além disso, o trimetoprim é um antifolato (inibidor da dihidrofolato redutase) que soma o seu efeito ao do metotrexato, e o rótulo do metotrexato lista as sulfonamidas entre os fármacos a evitar. O risco de mielossupressão, mucosite e toxicidade hematológica é particularmente relevante com doses altas de metotrexato (quimioterapia); mesmo com doses baixas (artrite reumatoide), evitar ou, se inevitável, vigiar de perto o hemograma, a função renal e a mucosite.
Cotrimoxazol + metotrexato: evitar a associação — antifolato aditivo, deslocamento proteico e competição renal com risco de mielossupressão.
O trimetoprim inibe a diidrofolato-redutase e reduz a depuração renal do metotrexato, com risco de mielossupressão grave.
Hemograma e função renal; reavaliar dose de metotrexato.
Febre, infeções, úlceras orais, anemia, leucopenia, trombocitopenia.
Evitar a associação quando possível; se inevitável, monitorizar hemograma e função renal com frequência.
DailyMed (FDA) — rótulo aprovado Metotrexato: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=757d6cef-6696-7a1c-8074-01258aaa8bdd ; rótulo aprovado Cotrimoxazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=08500fcb-dbec-4ac2-91c3-189d27907ec0 — referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
A associação de Zidovudina com Cotrimoxazol aumenta o risco de mielotoxicidade (anemia e neutropenia), por efeito aditivo sobre a medula óssea.
A zidovudina associa-se a toxicidade hematológica, incluindo neutropenia e anemia grave, sobretudo em doentes com VIH avançado; o cotrimoxazol, com o seu componente antifolato (trimetoprim) e o efeito das sulfonamidas na medula, soma o risco de mielossupressão quando usado concomitantemente (a associação é comum na profilaxia de pneumocistose em VIH). Recomenda-se monitorizar o hemograma com regularidade durante a associação, sobretudo nos primeiros meses de tratamento e em doentes com contagens baixas; considerar ácido folínico se surgir depleção de folato e ajustar ou interromper a zidovudina perante neutropenia ou anemia significativas.
Cotrimoxazol + zidovudina: risco aditivo de mielossupressão (neutropenia e anemia). Monitorizar hemograma na profilaxia em VIH.
Ambos os fármacos podem induzir alterações hematológicas; a co-administração potencia a depressão medular, sobretudo em doentes com imunodeficiência.
Hemograma periódico: hemoglobina, leucócitos e neutrófilos.
Anemia ou neutropenia significativas exigem reavaliação da associação.
Utilizar Cotrimoxazol e Zidovudina em associação apenas quando estritamente indicado (por exemplo profilaxia de Pneumocystis) e com vigilância hematológica.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Zidovudina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=6df09f15-b102-431c-adde-d7aeef6f5d84 ; rótulo aprovado Cotrimoxazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=08500fcb-dbec-4ac2-91c3-189d27907ec0 — com referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
O trimetoprim reduz a excreção renal de potássio e pode causar hipercaliemia; alimentos ricos em potássio adicionam-se a este efeito.
Vigiar a caliemia em doentes de risco; moderar o consumo excessivo de alimentos ricos em potássio.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Cotrimoxazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=08500fcb-dbec-4ac2-91c3-189d27907ec0
O álcool pode agravar os efeitos gastrointestinais e a fotossensibilidade associadas ao cotrimoxazol.
Limitar o consumo de álcool durante o tratamento.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Cotrimoxazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=08500fcb-dbec-4ac2-91c3-189d27907ec0
O cotrimoxazol é excretado por via renal; a insuficiência renal aumenta o risco de toxicidade (incluindo hipercaliemia) e exige ajuste.
Ajustar a dose; vigiar função renal e caliemia.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Cotrimoxazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=08500fcb-dbec-4ac2-91c3-189d27907ec0
O trimetoprim interfere com o metabolismo do folato e pode agravar a deficiência, com risco de anemia megaloblástica.
Usar com precaução em deficiência de folato, alcoolismo e desnutrição; considerar suplementação.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Cotrimoxazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=08500fcb-dbec-4ac2-91c3-189d27907ec0
O trimetoprim é antagonista do folato; o uso no 1.º trimestre associa-se a risco aumentado de malformações (defeitos do tubo neural).
Evitar no 1.º trimestre; suplementar ácido fólico se inevitável.
Excretado no leite; evitar durante a amamentação em recém-nascidos (risco de kernicterus com sulfonamidas).
Sem contraceção adicional específica.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Cotrimoxazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=08500fcb-dbec-4ac2-91c3-189d27907ec0
Ferramenta de apoio clínico e educativo. A informação não substitui a prescrição médica nem o parecer de um profissional de saúde qualificado.
Antibacteriano de associação (sulfametoxazol e trimetoprima, 5:1). Absorção oral rápida; picos sanguíneos 1 a 4 horas após a toma. Cerca de 70% do sulfametoxazol e 44% da trimetoprima ligam-se às proteínas plasmáticas; as formas livres são as terapeuticamente ativas. Concentrações urinárias muito superiores às sanguíneas.
Bloqueio sequencial de dois passos da síntese bacteriana de folato: o sulfametoxazol inibe a síntese de ácido di-hidrofólico por competição com o ácido para-aminobenzóico (PABA); a trimetoprima bloqueia a produção de tetrahidrofolato por inibição reversível da di-hidrofolato redutase. A associação retarda o desenvolvimento de resistência bacteriana.
Absorção oral rápida; picos sanguíneos 1 a 4 horas após a toma; estado estacionário ao fim de 3 dias com 800/160 mg de 12/12h (trimetoprima 1,72 mcg/mL; sulfametoxazol livre e total 57,4 e 68 mcg/mL).
O sulfametoxazol é metabolizado em pelo menos 5 metabolitos (a formação do N4-hidroxi é mediada pelo CYP2C9); a trimetoprima é metabolizada in vitro em 11 metabolitos. Excreção principalmente renal, por filtração glomerular e secreção tubular (84,5% do sulfonamida e 66,8% da trimetoprima livre em 72 horas).
Semividas séricas médias de 10 horas (sulfametoxazol) e 8 a 10 horas (trimetoprima); prolongadas na insuficiência renal grave, exigindo ajuste do esquema posológico. Concentrações detetáveis no sangue 24 horas após a administração.
Medicamentos do mesmo grupo terapêutico (classificação ATC) ou da mesma classe farmacológica.
