A quinina é um medicamento antimalárico usado no tratamento da malária por Plasmodium falciparum não complicada, geralmente em associação. Em doses baixas é usada para cãibras musculares noturnas, uso que tem vindo a ser restringido pelos riscos.
Também conhecido como: Sulfato de quinina, Quinino
Risco elevado de prolongamento do QT e de torsades de pointes.
A quinina prolonga o intervalo QT e inibe o CYP3A4, a principal via de metabolização da amiodarona, podendo elevar os seus níveis; o efeito no QT é aditivo e o risco de torsades de pointes aumenta de forma marcada. Em doentes em amiodarona crónica, preferir outro antimalárico (atovaquona+proguanil, doxiciclina). Se a associação for inevitável, vigiar ECG e eletrólitos e reduzir a dose de amiodarona se necessário.
Quinina + amiodarona: prolongamento aditivo do QT e inibição do CYP3A4 pela quinina (níveis de amiodarona ↑). Evitar a associação.
Efeito aditivo no bloqueio dos canais de potássio cardíacos.
ECG (QTc) e eletrólitos.
Síncope, convulsões, palpitações.
Evitar a associação; se inevitável, monitorização cardíaca rigorosa.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Quinina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1f32f05c-a215-40be-b951-e41a7b54a8a0 ; rótulo aprovado Amiodarona: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=51a88e8e-da02-4b97-9e7e-442fbffd908d
A Claritromicina inibe o metabolismo da Quinina e prolonga o QT — risco de toxicidade e arritmias.
A quinina é metabolizada pelo CYP3A4 e prolonga o intervalo QT; a claritromicina inibe o CYP3A4, podendo aumentar as concentrações de quinina (com risco de cinconismo e toxicidade cardíaca), e prolonga também o QT — o risco de torsades de pointes é aditivo. Durante o tratamento da malária com quinina, preferir um antibiótico sem interação; se a associação for inevitável, vigiar ECG, níveis de quinina e sinais de toxicidade.
Quinina + claritromicina: a claritromicina eleva os níveis de quinina (inibição do CYP3A4) e ambas prolongam o QT. Evitar a associação.
Inibição do CYP3A4 (aumenta a Quinina) + prolongamento aditivo do QT.
ECG, sinais de cinconismo e de arritmia.
Acufenos, alterações visuais, palpitações.
Evitar; se necessário, reduzir a Quinina e monitorizar.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Quinina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1f32f05c-a215-40be-b951-e41a7b54a8a0 ; rótulo aprovado Claritromicina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=d836ae7e-fdbf-4dcb-a90d-ede1dcbc3e67
Risco de prolongamento do QT aditivo; não são combinados na prática clínica.
A piperaquina (componente da diidroartemisinina-piperaquina, Eurartesim) prolonga o intervalo QT de forma dose-dependente e o EPAR da EMA contraindica a coadministração com outros fármacos que prolongam o QT, incluindo a quinina, a cloroquina e a amodiaquina; o rótulo da quinina documenta, por seu lado, prolongamento consistente e dose-dependente do QT com arritmias ventriculares potencialmente fatais (torsade de pointes, fibrilhação ventricular), recomendando evitar outros QT-prolongantes. A associação não é usada na prática antimalárica (a quinina é alternativa aos derivados da artemisinina), mas pode ocorrer sobreposição em doentes com falência terapêutica ou malária grave, sobretudo com hipocaliemia, hipomagnesemia, bradicardia ou doença cardíaca. Evitar; se inevitável, monitorizar o ECG e os eletrólitos antes e durante a terapêutica e corrigir hipocaliemia/hipomagnesemia.
Quinina + diidroartemisinina-piperaquina: QT aditivo (a piperaquina prolonga o QT). Evitar a associação; ECG se inevitável.
Efeito aditivo na repolarização cardíaca.
ECG (QTc) e sinais de toxicidade.
Palpitações, acufenos, síncope.
Evitar; escolher um esquema único.
EMA — EPAR Eurartesim (dihidroartemisinina + piperaquina): https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/eurartesim ; DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Quinina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1f32f05c-a215-40be-b951-e41a7b54a8a0
Associação de Fluconazol e Quinina com risco de prolongamento do intervalo QT e arritmias ventriculares.
A quinina prolonga o intervalo QT de forma consistente e dose-dependente, com risco de arritmias ventriculares potencialmente fatais (torsade de pointes, fibrilhação ventricular), e o rótulo contraindica o uso em doentes com QT prolongado e recomenda evitar a associação com outros fármacos que prolonguem o QT. A quinina é metabolizada sobretudo pelo CYP3A4, e os inibidores desta enzima elevam as suas concentrações — o rótulo documenta cetoconazol a aumentar a AUC da quinina em 45% e associa a inibição do CYP3A4 a um caso fatal de torsade de pointes (eritromicina+quinina). O fluconazol combina os dois riscos: prolonga o QT (torsade de pointes na experiência pós-comercialização) e inibe o CYP3A4, potenciando a toxicidade da quinina (cinconismo, cardiotoxicidade, hipoglicemia). Sempre que possível, evitar a associação; se inevitável, monitorizar o ECG, os eletrólitos (corrigir hipocaliemia/hipomagnesemia) e os sinais de toxicidade da quinina.
Fluconazol + quinina: QT aditivo e níveis de quinina ↑ (inibição do CYP3A4). Evitar; se inevitável, ECG e monitorização.
Efeito aditivo sobre a repolarização cardíaca; o fluconazol também pode aumentar os níveis de quinina.
ECG (intervalo QT), eletrólitos (K+, Mg2+), sinais de arritmia.
Síncope, palpitações, torsades de pointes.
Usar com precaução; monitorizar ECG (QT) e eletrólitos; preferir esquema antimalárico alternativo quando possível.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Fluconazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=7961c029-746c-48c3-888b-8f8344102873 ; rótulo aprovado Quinina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1f32f05c-a215-40be-b951-e41a7b54a8a0
Associação de Voriconazol e Quinina com risco de prolongamento do intervalo QT e arritmias.
O voriconazol é um antifúngico azólico associado a prolongamento do QT (o rótulo refere que "alguns azóis, incluindo o voriconazol, foram associados a prolongamento do intervalo QT no ECG" e recomenda corrigir potássio, magnésio e cálcio antes do uso) e é um inibidor do CYP3A4; a quinina é metabolizada sobretudo pelo CYP3A4 e o seu rótulo alerta que "os inibidores do CYP3A4 alteram a concentração plasmática de quinina — monitorizar para falta de eficácia ou aumento dos efeitos adversos da quinina" (a classe está documentada: cetoconazol aumentou a AUC da quinina em 45%). A associação soma os dois riscos: QT aditivo (arritmias ventriculares potencialmente fatais) e níveis aumentados de quinina (cinconismo, cardiotoxicidade, hipoglicemia). Evitar sempre que possível; se inevitável, monitorizar o ECG, os eletrólitos e os sinais de toxicidade da quinina.
Quinina + voriconazol: QT aditivo e níveis de quinina ↑ (inibição do CYP3A4). Evitar; se inevitável, ECG e monitorização.
Efeito aditivo sobre a repolarização cardíaca.
ECG (intervalo QT), eletrólitos (K+, Mg2+).
Síncope, palpitações, torsades de pointes.
Usar com precaução; monitorizar ECG (QT) e eletrólitos.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Voriconazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=f6a1a792-141b-42e8-8bd1-884e4408eb8a ; rótulo aprovado Quinina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1f32f05c-a215-40be-b951-e41a7b54a8a0
Prolongamento do QT aditivo — risco de arritmias ventriculares.
A quinina, usada na malária grave e em cãibras, prolonga o intervalo QT e pode causar torsade de pointes, sobretudo em doses elevadas ou com hipocaliemia; a ciprofloxacina acrescenta o efeito da classe das fluoroquinolonas. A associação soma o risco de arritmias ventriculares, particularmente em doentes com QT longo, doença cardíaca ou com outros fármacos QT-prolongantes. Sempre que possível, evitar a associação ou escolher um antibiótico alternativo; se inevitável, monitorizar o ECG e os eletrólitos.
Ciprofloxacina + quinina: risco aditivo de prolongamento do QT. Evitar ou vigiar ECG em doentes de risco.
Efeito aditivo na repolarização cardíaca.
ECG (QTc) e eletrólitos.
Palpitações, síncope.
Precaução; ECG em doentes de risco.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Quinina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1f32f05c-a215-40be-b951-e41a7b54a8a0 ; rótulo aprovado Ciprofloxacina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=14c3bc33-201d-492e-9aee-a4d84c813a3d
A Quinina pode aumentar o efeito da Warfarina — risco hemorrágico.
A quinina inibe o metabolismo da warfarina (CYP2C9 e CYP3A4) e, pela elevada ligação às proteínas plasmáticas, pode deslocar a fração livre ativa. O resultado é a elevação acentuada do INR com risco hemorrágico — interação bem documentada, com relatos de hemorragia grave em doentes que usam quinina (ou a bebida tónica com quinina em grandes quantidades) com warfarina. Recomenda-se monitorizar o INR com frequência durante o tratamento e após a suspensão, reduzir a dose de warfarina se necessário e alertar o doente para os sinais de hemorragia.
A quinina inibe o CYP2C9/CYP3A4 e liga-se extensamente às proteínas, podendo aumentar muito o INR. Monitorizar o INR de perto e considerar redução da dose de warfarina.
Inibição do metabolismo da Warfarina (CYP2C9) e possível deslocamento proteico.
INR frequente e sinais de hemorragia.
Hemorragias, equimoses, fezes escuras.
Monitorizar o INR e ajustar a dose.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Quinina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1f32f05c-a215-40be-b951-e41a7b54a8a0 ; rótulo aprovado Warfarina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=541c9a70-adaf-4ef3-94ba-ad4e70dfa057
A Quinina aumenta marcadamente os níveis de Digoxina — risco elevado de toxicidade digitálica.
A quinina é um inibidor potente da glicoproteína-P: reduz a excreção renal e intestinal da digoxina e pode aumentar as suas concentrações em 50–100%, com risco significativo de toxicidade digitálica. Estudos com doses terapêuticas de quinina mostram aumentos substanciais da digoxinemia. Recomenda-se monitorizar a digoxinemia quando se inicia a quinina (reduzindo a dose de digoxina em cerca de 30–50%), vigiar o ECG e os sintomas de toxicidade (náuseas, arritmias, alterações visuais) durante e após o tratamento antimalárico.
A quinina inibe a P-gp e pode aumentar muito os níveis de digoxina. Monitorizar a digoxinemia e reduzir a dose de digoxina.
Inibição da glicoproteína-P e redução do volume de distribuição da Digoxina.
Digoxinemia, ECG e função renal.
Náuseas, vómitos, alterações visuais, bradicardia, arritmias.
Monitorizar a digoxinemia e o ECG; reduzir a dose de Digoxina se necessário.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Quinina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1f32f05c-a215-40be-b951-e41a7b54a8a0 ; rótulo aprovado Digoxina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=5886e233-b2da-4acb-be05-9bf40fb8e7f4
Risco de prolongamento do QT e de toxicidade aditiva do tipo cinconismo (acufenos, tonturas, alterações visuais).
Tanto a cloroquina como a quinina prolongam o intervalo QT e podem causar torsade de pointes e arritmias ventriculares; o rótulo da quinina contraindica o uso em doentes com prolongamento do QT e descreve um caso fatal de arritmia ventricular em doente com QT prolongado, e o rótulo da cloroquina alerta para o risco aumentado com QT-prolongantes concomitantes. A associação cloroquina+quinina deve ser evitada (são alternativas antimaláricas, não complementares); se inevitável, monitorizar o ECG e os eletrólitos, corrigir hipocaliemia/hipomagnesemia e vigiar sinais de cardiotoxicidade.
Cloroquina + quinina: risco aditivo de prolongamento do QT. Evitar a associação; monitorizar ECG se inevitável.
Efeitos aditivos na repolarização cardíaca e sobre o sistema nervoso.
ECG, audição e visão, sinais de toxicidade.
Acufenos, surdez, tonturas graves, convulsões.
Evitar a associação; não são combinados na prática clínica atual.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Cloroquina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=06c69e2b-211b-4746-9f3a-f86d36520570 ; rótulo aprovado Quinina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1f32f05c-a215-40be-b951-e41a7b54a8a0
Efeito aditivo no prolongamento do QT; a associação é habitualmente evitada por não acrescentar benefício e aumentar o risco arritmogénico.
Ambos os fármacos são antimaláricos que prolongam o intervalo QT: o rótulo do arteméter-lumefantrina refere que "alguns antimaláricos (ex.: quinina, quinidina), incluindo o arteméter-lumefantrina, foram associados a prolongamento do intervalo QT no ECG" e que "os fármacos que prolongam o QT, incluindo a quinina e a quinidina, devem ser usados com precaução após o arteméter-lumefantrina"; o rótulo da quinina documenta prolongamento consistente e dose-dependente do QT, com arritmias ventriculares potencialmente fatais, e recomenda evitar a associação com outros QT-prolongantes. Na prática, estas combinações de antimaláricos não se usam em conjunto (a quinina é alternativa ao arteméter-lumefantrina no tratamento da malária), mas podem sobrepor-se em doentes com falência terapêutica ou malária grave. Se a associação for necessária, monitorizar o ECG, os eletrólitos (corrigir hipocaliemia/hipomagnesemia) e os sinais de arritmia.
Quinina + arteméter-lumefantrina: QT aditivo (ambos os antimaláricos prolongam o QT). Usar com precaução e vigiar ECG se associados.
Ambos prolongam a repolarização cardíaca por bloqueio dos canais de potássio.
ECG (QTc), eletrólitos e vigilância clínica de arritmia.
Palpitações, síncope, tonturas.
Evitar a associação; usar preferencialmente um esquema único (ACT ou Quinina, não ambos).
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Arteméter + Lumefantrina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=7866ec19-dfac-47d4-a53f-511a12643cbf ; rótulo aprovado Quinina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1f32f05c-a215-40be-b951-e41a7b54a8a0
O álcool pode potenciar os efeitos depressores do SNC da quinina e o risco de hipoglicemia; limitar o consumo.
Limitar o consumo de álcool durante o tratamento.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Quinina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1f32f05c-a215-40be-b951-e41a7b54a8a0
A quinina pode ser tomada com alimentos para reduzir o desconforto gastrointestinal; a absorção não é afetada de forma relevante.
Tomar com alimentos se ocorrer náusea ou desconforto gástrico.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Quinina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1f32f05c-a215-40be-b951-e41a7b54a8a0
A quinina estimula a libertação de insulina e pode causar hipoglicemia, sobretudo em doentes diabéticos, desnutridos ou com insuficiência renal.
Vigiar glicemia em doentes de risco; tratar a hipoglicemia prontamente.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Quinina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1f32f05c-a215-40be-b951-e41a7b54a8a0
A quinina prolonga o intervalo QT e pode causar arritmias ventriculares; o risco aumenta em QT prolongado ou com fármacos que prolongam o QT.
Evitar em QT prolongado conhecido; vigiar ECG e eletrólitos.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Quinina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1f32f05c-a215-40be-b951-e41a7b54a8a0
A quinina é usada na gravidez para a malária por P. falciparum resistente à cloroquina; em doses elevadas tem efeito abortivo histórico, pelo que a dose deve ser rigorosa.
Usar nas doses terapêuticas indicadas, sob vigilância; vigiar glicemia.
Excretada no leite em pequenas quantidades; compatível com a amamentação sob vigilância.
Sem contraceção adicional específica.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Quinina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1f32f05c-a215-40be-b951-e41a7b54a8a0
Ferramenta de apoio clínico e educativo. A informação não substitui a prescrição médica nem o parecer de um profissional de saúde qualificado.
Antimalárico alcaloide. Biodisponibilidade oral de 76 a 88%; exposição maior em doentes com malária do que em saudáveis. Liga-se moderadamente às proteínas plasmáticas (69 a 92%, aumentando para 78 a 95% durante a malária, por aumento da α1-glicoproteína ácida). Prolonga o intervalo QTc (ΔQTcI máximo de 27,7 ms) e os intervalos PR e QRS.
Inibe a síntese de ácidos nucleicos, a síntese proteica e a glicólise no Plasmodium falciparum e pode ligar-se à hemozoína nos eritrócitos parasitados; atua principalmente nas formas esquizontes sanguíneas, não sendo gametocida e tendo pouco efeito nas formas pré-eritrocíticas.
Biodisponibilidade oral de 76 a 88%; Tmax de cerca de 2,8 horas em saudáveis e 5,9 horas em doentes com malária não complicada, com Cmax e AUC maiores na malária. Uma refeição rica em gordura atrasa o Tmax para cerca de 4 horas sem alterar Cmax e AUC; as cápsulas podem ser tomadas com ou sem alimentos.
Metabolizada quase exclusivamente por vias oxidativas hepáticas do citocromo P450, sobretudo o CYP3A4, com quatro metabolitos primários; o principal, 3-hidroxiquinina, é menos ativo que o composto-mãe. Cerca de 20% é excretada inalterada na urina; a excreção renal é duas vezes mais rápida com urina ácida (a reabsorção aumenta com urina alcalina).
Semivida plasmática de eliminação de 9,7 a 12,5 horas em saudáveis (após 600 mg); prolongada na insuficiência renal crónica grave (26 horas) e em idosos (18,4 horas); depuração mais lenta na fase aguda da malária. O carvão ativado em doses múltiplas reduz a semivida na intoxicação.
Medicamentos do mesmo grupo terapêutico (classificação ATC) ou da mesma classe farmacológica.
