A fluoxetina é um antidepressivo (ISRS) usado na depressão, perturbação obsessivo-compulsiva, bulimia e síndrome pré-menstrual. É eficaz, mas demora algumas semanas a atuar e pode causar náuseas, insónia e alterações do desejo sexual no início.
Também conhecido como: Prozac
Risco de síndrome serotoninérgica. A Fluoxetina inibe o CYP2D6, aumentando os níveis de Tramadol.
O rótulo da fluoxetina lista o tramadol entre os fármacos serotonérgicos cujo uso concomitante aumenta o risco de síndrome serotoninérgica, potencialmente fatal, sobretudo no início do tratamento e em aumentos de dose; o rótulo do tramadol indica que o uso concomitante com inibidores do CYP2D6 (a fluoxetina é um inibidor potente do CYP2D6) tem efeitos complexos nos níveis de tramadol e do metabolito ativo M1, com risco aumentado de eventos adversos graves, incluindo convulsões e síndrome serotoninérgica. Sempre que possível, evitar a associação ou usar a menor dose eficaz, vigiar sintomas de serotonina (agitação, taquicardia, hipertermia, hiperreflexia) e sinais de convulsões.
Fluoxetina + tramadol: risco de síndrome serotoninérgica e de convulsões (ISRS + tramadol, inibição do CYP2D6). Vigiar de perto.
Acumulação de serotonina: efeito do ISRS somado ao do Tramadol, mais inibição do seu metabolismo.
Sinais de serotonina nos primeiros dias.
Agitação, hipertermia, diarreia, tremores, clónus, confusão.
Usar uma alternativa analgésica ou vigiar sinais; evitar combinar dois fármacos serotonérgicos sem necessidade.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Fluoxetina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=09fb3100-1e06-4cdc-8016-7e4f5d097490 ; rótulo aprovado Tramadol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=552955e6-2bb3-8755-e063-6394a90ab21c
Risco semelhante ao de outros ISRS: a Isoniazida com Fluoxetina pode precipitar síndrome serotoninérgia.
A isoniazida tem alguma atividade inibidora da monoamina oxidase (o rótulo refere que "a isoniazida tem alguma atividade inibidora da MAO", com interação com alimentos ricos em tiramina, e alerta para o risco de interação com inibidores da MAO), e a fluoxetina é um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS) cujo rótulo contraindica a associação com inibidores da MAO "porque há um risco aumentado de síndrome serotoninérgica". A associação de um ISRS com um fármaco com atividade MAO pode causar síndrome serotoninérgica (agitação, confusão, hipertermia, hiperreflexia, mioclonias, diaforese, taquicardia) ou crise hipertensiva. Evitar sempre que possível; se a associação for inevitável (ex.: tuberculose em doente com depressão), usar a dose eficaz mais baixa, vigiar ativamente os sinais de serotonina e de toxicidade neurológica e instruir o doente a procurar ajuda imediata perante agitação, febre ou rigidez.
Isoniazida + fluoxetina: a isoniazida tem atividade inibidora da MAO — risco de síndrome serotoninérgica com o ISRS. Vigiar sintomas.
Efeito MAO fraco da isoniazida e inibição da recaptação da serotonina, com meia-vida longa da fluoxetina.
Sinais de síndrome serotoninérgica.
Agitação, confusão, tremor, hipertermia.
Vigiar sinais serotoninérgicos; informar o doente.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Isoniazida: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=93252cc8-c8d4-401b-bde5-ca8a3b57651e ; rótulo aprovado Fluoxetina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=09fb3100-1e06-4cdc-8016-7e4f5d097490
A associação de Clozapina com Fluoxetina aumenta as concentrações de Clozapina, com risco de toxicidade.
A clozapina é metabolizada pelo CYP1A2 e CYP2D6, e a fluoxetina é um inibidor destas enzimas: o rótulo da clozapina refere explicitamente que "a fluoxetina, a quinidina, a duloxetina, a terbinafina ou a sertralina podem aumentar os níveis de clozapina e levar a reações adversas". Níveis aumentados de clozapina potenciam os efeitos dose-dependentes: sedação, sialorreia, obstipação, taquicardia, hipotensão, convulsões e, sobretudo, agranulocitose/neutropenia e miocardite (reações graves que exigem monitorização do hemograma). A associação exige: monitorizar os níveis plasmáticos de clozapina (ou reduzir a dose em 30–50% na prática clínica), vigiar sedação, sintomas anticolinérgicos e o hemograma, e reavaliar quando a fluoxetina for descontinuada (os níveis descem).
Clozapina + fluoxetina: a fluoxetina inibe o CYP1A2/2D6 e aumenta os níveis de clozapina. Monitorizar níveis e efeitos adversos.
A Fluoxetina, inibidora do CYP2D6/3A4, reduz o metabolismo da Clozapina, elevando os seus níveis séricos.
Sedação excessiva, sialorreia, convulsões ou febre exigem reavaliação.
Sedação, convulsões ou sinais de discrasia hematológica exigem reavaliação.
Monitorizar os sinais de toxicidade da Clozapina e considerar reduzir a dose; vigiar o hemograma.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Clozapina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=61fe53d5-ed5c-4e45-9189-709d08d386cb ; rótulo aprovado Fluoxetina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=09fb3100-1e06-4cdc-8016-7e4f5d097490 — com referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
Descongestionante + ISRS: possível aumento do efeito pressor.
A pseudoefedrina é um simpaticomimético com efeito vasoconstritor e pressor; a fluoxetina pode potenciar os efeitos adrenérgicos (taquicardia, hipertensão, tremores) e há ainda um risco teórico de síndrome serotoninérgica pela componente serotonérgica da pseudoefedrina. A interação é ligeira na maioria dos doentes, mas recomenda-se precaução em hipertensos, cardiopatas e doentes com hipertiroidismo: vigiar a pressão arterial, usar a menor dose e o menor tempo de descongestionante, e preferir alternativas não simpaticomiméticas (corticoides nasais, soro fisiológico) quando possível.
Descongestionante + ISRS: possível aumento do efeito pressor. Vigiar pressão arterial e sintomas adrenérgicos.
Efeito simpaticomimético aditivo em doentes a ISRS (risco de hipertensão/taquicardia).
Tensão arterial.
Hipertensão, palpitações.
Vigiar tensão arterial e frequência cardíaca.
DailyMed (FDA) — rótulo aprovado Pseudoefedrina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=78faa497-6743-b85b-e053-2a91aa0ae822 ; rótulo aprovado Fluoxetina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=09fb3100-1e06-4cdc-8016-7e4f5d097490 — referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
A fluoxetina pode aumentar os níveis de dextrometorfano e o risco de síndrome serotoninérgico.
A fluoxetina é um "inibidor potente da via enzimática do CYP2D6" (rótulo da fluoxetina, secção 7.7) e o dextrometorfano é metabolizado primariamente pelo CYP2D6 (o seu metabolito principal, dextrorfano, é ativo). A inibição do CYP2D6 pela fluoxetina pode aumentar significativamente as concentrações de dextrometorfano, e ambos os fármacos têm atividade serotoninérgica — o dextrometorfano é um inibidor fraco da recaptação de serotonina e a fluoxetina é um ISRS potente. O risco de síndrome serotoninérgica (agitação, confusão, febre, tremor, clónus, hiperreflexia) soma-se ao risco de níveis elevados de dextrometorfano (sedação, tonturas, náuseas, ataxia). A associação é frequente em medicamentos para a tosse de venda livre em doentes a tomar fluoxetina. Evitar o dextrometorfano em doentes a tomar fluoxetina; se inevitável, usar a menor dose e a menor duração possíveis, e informar o doente para vigiar sintomas serotoninérgicos (agitação, espasmos, febre) e neurológicos (tonturas, ataxia). Considerar antitússicos alternativos não serotoninérgicos.
Fluoxetina + dextrometorfano: a fluoxetina inibe o CYP2D6 (eleva os níveis de dextrometorfano) e ambos são serotoninérgicos — risco de síndrome serotoninérgica.
A fluoxetina inibe o CYP2D6, principal via de metabolização do dextrometorfano, e ambos são serotoninérgicos.
Vigiar agitação, tremor, hipertermia, mioclonias e alterações do estado mental.
Síndrome serotoninérgico (hipertermia, rigidez, confusão).
Evitar a associação; se inevitável, usar a menor dose de dextrometorfano e vigiar.
DailyMed (FDA) — rótulo aprovado Dextrometorfano: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0d99237c-0b52-0af6-e063-6394a90aba14 ; rótulo aprovado Fluoxetina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=09fb3100-1e06-4cdc-8016-7e4f5d097490 — referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
A fluoxetina pode reduzir a eficácia do tamoxifeno no cancro da mama, porque bloqueia a enzima que o transforma na forma ativa do medicamento. Converse com o médico antes de tomar os dois juntos.
O tamoxifeno é um pró-fármaco: a sua conversão em endoxifeno (metabolito com afinidade ~100x superior para o recetor de estrogénio) depende do CYP2D6. A fluoxetina é um inibidor potente desta isoenzima; estudos farmacocinéticos demonstram redução de 65–75% dos níveis de endoxifeno, e estudos observacionais associam o uso concomitante de ISRS inibidores do CYP2D6 a pior evolução do cancro da mama. A SmPC do tamoxifeno (EMC-UK) recomenda evitar sempre que possível a coadministração com inibidores potentes do CYP2D6 (paroxetina, fluoxetina, quinidina, cinacalcet, bupropiona). A sertralina inibe o CYP2D6 de forma moderada e dose-dependente. Se a doente precisar de antidepressivo, devem preferir-se agentes com menor impacto no CYP2D6.
Inibidores potentes do CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina) reduzem 65–75% os níveis de endoxifeno (metabolito ativo do tamoxifeno), com possível perda de eficácia. Evitar a associação; preferir ISRS de menor inibição do CYP2D6 (ex.: citalopram, escitalopram, venlafaxina).
A fluoxetina inibe o CYP2D6, reduzindo a formação de endoxifeno (metabolito ativo do tamoxifeno).
Aderência e resposta ao tamoxifeno; sintomas depressivos e efeitos adversos do ISRS.
Piora clínica do cancro da mama; síndrome serotoninérgica (rara nesta associação, mas vigiar tremor, agitação, hipertermia).
Evitar a associação; se for necessário um ISRS, escolher um com inibição fraca do CYP2D6 (citalopram, escitalopram, venlafaxina) e reavaliar a terapêutica com o oncologista.
EMC-UK (MHRA) — SmPC aprovada Tamoxifeno: https://www.medicines.org.uk/emc/product/101398/smpc ; DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Fluoxetina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=09fb3100-1e06-4cdc-8016-7e4f5d097490 ; PubMed — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20141708/ e https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23760858/ ; Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
A fluoxetina pode aumentar o efeito da glimepirida e baixar demasiado o açúcar no sangue. Vigie os sinais de hipoglicemia.
A SmPC da glimepirida (EMC-UK) lista a fluoxetina e os IMAO entre os fármacos que podem potenciar o efeito hipoglicemiante das sulfonilureias, por mecanismos que envolvem inibição enzimática e alteração da insulinossensibilidade. A monitorização da glicemia é recomendada no início e durante o tratamento com o ISRS, particularmente nos primeiros dias.
A SmPC da glimepirida (EMC-UK) inclui a fluoxetina entre os fármacos que potenciam o efeito hipoglicemiante. Monitorizar glicemia ao iniciar ou ajustar o ISRS.
Inibição enzimática e alteração da insulinossensibilidade pela fluoxetina.
Glicemia capilar no início do tratamento com o ISRS.
Hipoglicemia — tremor, sudação, confusão.
Reforçar a automonitorização da glicemia ao iniciar a fluoxetina; ajustar a dose da sulfonilureia se necessário.
EMC-UK (MHRA) — SmPC aprovada Glimepirida: https://www.medicines.org.uk/emc/product/10742/smpc ; DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Fluoxetina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=09fb3100-1e06-4cdc-8016-7e4f5d097490 ; Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
Risco elevado de síndrome serotoninérgica: a associação de dois ISRS (Sertralina + Fluoxetina) acumula serotonina e pode ser perigosa.
A fluoxetina e a sertralina aumentam a serotonina sináptica pelo mesmo mecanismo (bloqueio do transportador SERT); em associação, o risco de síndrome serotoninérgica aumenta, sobretudo com doses elevadas ou com outros fármacos serotoninérgicos. A fluoxetina tem semivida longa (1 a 3 dias; 4 a 16 dias para a norfluoxetina), pelo que o washout ao mudar de fármaco deve ser maior. Na prática, dois ISRS não devem ser usados em simultâneo; a combinação só se justifica em transições muito curtas e supervisionadas, e os sintomas de alerta (agitação, tremor, hiperreflexia, hipertermia, diarreia) devem levar à suspensão imediata.
Dois ISRS em simultâneo: risco de síndrome serotoninérgica (agitação, tremor, hipertermia, rigidez, diarreia) e efeitos aditivos. Evitar; ao mudar de ISRS, respeitar o período de washout (a fluoxetina tem semivida longa).
Ambos inibem a recaptação de serotonina; a Fluoxetina tem ainda metabolitos de longa duração que potenciam o efeito do segundo ISRS.
Vigilância de sinais de serotonina nas primeiras semanas; aconselhar a não duplicar doses.
Agitação, hipertermia, taquicardia, tremor, clónus, diarreia, confusão.
Evitar a associação. Quando a transição é necessária, respeitar um período de washout e usar doses baixas isoladas.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Sertralina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=91e24d17-ff0a-449c-9472-b9df74c98456 ; rótulo aprovado Fluoxetina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=09fb3100-1e06-4cdc-8016-7e4f5d097490
Risco elevado de síndrome serotoninérgica: a Linezolida é um inibidor da MAO e com a Fluoxetina acumula serotonina — pode ser perigosa.
A linezolida é um inibidor reversível e não seletivo da monoamina oxidase e a fluoxetina bloqueia a recaptação da serotonina: o efeito combinado pode causar síndrome serotoninérgica grave — agitação, tremor, hipertermia, rigidez, hiperreflexia e diarreia, e nos casos graves convulsões, rabdomiólise e morte. Os rótulos aprovados da linezolida e da fluoxetina alertam para este risco. A associação deve ser evitada sempre que possível; se for clinicamente indispensável, usar a menor dose eficaz, vigiar de forma apertada os sintomas serotoninérgicos e suspender imediatamente se surgirem sinais.
Linezolida (inibidor da MAO) + ISRS: risco de síndrome serotoninérgica potencialmente fatal. Evitar; se inevitável, vigilância apertada dos sintomas serotoninérgicos.
Inibição da MAO (linezolida) e inibição da recaptação da serotonina (fluoxetina), com meia-vida longa da fluoxetina.
Vigilância de sinais serotoninérgicos.
Confusão, agitação, hipertermia, tremor, rigidez, instabilidade autonómica.
Evitar a associação; aguardar pelo menos 2 semanas após parar um deles.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Linezolida: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=374af2a7-d994-40bd-a86a-cd9038d0b72c ; rótulo aprovado Fluoxetina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=09fb3100-1e06-4cdc-8016-7e4f5d097490
A associação de Lítio com Fluoxetina aumenta o risco de síndrome serotoninérgica e pode elevar os níveis de Lítio.
O lítio pode precipitar síndrome serotoninérgica, potencialmente fatal, e o risco aumenta com o uso concomitante de outros fármacos serotonérgicos, incluindo os ISRS como a fluoxetina; os rótulos do lítio e da fluoxetina recomendam informar o doente do risco aumentado e monitorizar sintomas (agitação, alucinações, delírio, taquicardia, hipertermia, tremor, rigidez, mioclonias, hiperreflexia, convulsões, sintomas gastrointestinais), sobretudo na iniciação e em aumentos de dose. Se surgirem sintomas, suspender o lítio e os serotonérgicos e iniciar tratamento de suporte.
Fluoxetina + lítio: risco de síndrome serotoninérgica. Informar o doente e monitorizar sintomas, sobretudo no início e em aumentos de dose.
O Lítio e a Fluoxetina aumentam a disponibilidade serotoninérgica; os ISRS podem ainda reduzir a excreção de Lítio, elevando os seus níveis.
Vigiar agitação, tremor, hipertermia, hiperreflexia, mioclonias ou diarreia (síndrome serotoninérgica).
Febre, agitação, hiperreflexia ou mioclonias (síndrome serotoninérgica) exigem suspensão e avaliação urgente.
Usar a associação com prudência, em doses baixas, e monitorizar os níveis de Lítio.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Lítio: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0e6b0a2d-b79c-44d8-b785-5267df9e8f72 ; rótulo aprovado Fluoxetina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=09fb3100-1e06-4cdc-8016-7e4f5d097490 — com referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
O álcool potencia a depressão do sistema nervoso central da fluoxetina e pode agravar a hepatotoxicidade.
Evitar o consumo de álcool durante o tratamento.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Fluoxetina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=583c5021-2948-7db4-e063-6294a90ae7dc
A fluoxetina pode ser administrada com ou sem alimentos; a toma com alimentos pode reduzir ligeiramente a náusea inicial.
Tomar à mesma hora todos os dias, com ou sem alimentos.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Fluoxetina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=583c5021-2948-7db4-e063-6294a90ae7dc
A fluoxetina é metabolizada no fígado; a insuficiência hepática reduz a eliminação e aumenta o risco de acumulação.
Reduzir a dose e monitorizar efeitos adversos em insuficiência hepática.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Fluoxetina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=583c5021-2948-7db4-e063-6294a90ae7dc
A fluoxetina pode prolongar o intervalo QT; o risco é maior em doses elevadas e em doentes com fatores de risco.
Vigiar ECG em doentes com fatores de risco e evitar associações que prolonguem o QT.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Fluoxetina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=583c5021-2948-7db4-e063-6294a90ae7dc
Os ISRS no 3.º trimestre associam-se a hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido e síndrome de adaptação neonatal.
Evitar se possível no 3.º trimestre; avaliar risco/benefício em depressão materna grave.
Presente no leite materno; geralmente considerado compatível, vigiando o lactente.
Não é necessária contraceção específica.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Fluoxetina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=583c5021-2948-7db4-e063-6294a90ae7dc
Ferramenta de apoio clínico e educativo. A informação não substitui a prescrição médica nem o parecer de um profissional de saúde qualificado.
Antidepressivo ISRS. Bloqueia a recaptação neuronal de serotonina; muito mais potente para a serotonina do que para a noradrenalina. Liga-se com menor potência do que os tricíclicos aos recetores muscarínicos, histaminérgicos e α1-adrenérgicos. Mistura racémica 50/50 de R- e S-fluoxetina; cerca de 94,5% ligada às proteínas séricas.
Inibição da captação neuronal de serotonina no SNC (mecanismo exato presumido); bloqueia a captação de serotonina nas plaquetas humanas. O metabolito ativo norfluoxetina, formado por desmetilação, é também um inibidor seletivo e potente da captação de serotonina.
Pico plasmático 6 a 8 horas após uma dose oral de 40 mg; os alimentos podem atrasar a absorção em 1 a 2 horas, sem significado clínico, pelo que pode ser administrada com ou sem alimentos.
Extensamente metabolizada no fígado a norfluoxetina e outros metabolitos; envolve o CYP2D6 (cerca de 7% da população são metabolizadores fracos) e vias alternativas não saturáveis que impedem a acumulação sem limite. Na cirrose, a semivida da fluoxetina prolonga-se para uma média de 7,6 dias.
Semivida de eliminação de 1 a 3 dias após administração aguda e de 4 a 6 dias após administração crónica; norfluoxetina 4 a 16 dias. A acumulação significativa no uso crónico faz com que a substância ativa persista no organismo durante semanas após a suspensão.
Medicamentos do mesmo grupo terapêutico (classificação ATC) ou da mesma classe farmacológica.
