A atorvastatina é uma estatina usada para baixar o colesterol "mau" (LDL) e reduzir o risco de enfarte e de acidente vascular cerebral (AVC). É geralmente bem tolerada; o principal efeito a vigiar é a dor muscular inexplicada.
Também conhecido como: Lipitor
Risco de miopatia e rabdomiólise. A Claritromicina aumenta os níveis de Atorvastatina.
A atorvastatina é metabolizada pelo CYP3A4; a claritromicina, inibidora potente, pode aumentar as suas concentrações várias vezes, com risco de miopatia, rabdomiólise e insuficiência renal. Recomenda-se suspender a atorvastatina durante o ciclo de claritromicina (e alguns dias após) ou substituir por uma estatina menos dependente do CYP3A4 (ex.: pravastatina); vigiar mialgias, fraqueza e CPK em doentes que mantenham a associação.
Atorvastatina + claritromicina: a claritromicina inibe o CYP3A4 e pode aumentar marcadamente os níveis de atorvastatina, com risco de miopatia/rabdomiólise. Suspender a estatina durante o antibiótico.
Inibição do CYP3A4, via principal de metabolização da Atorvastatina.
Sintomas musculares (dor, fraqueza, urina escura) durante e após o antibiótico.
Dor muscular intensa, fraqueza proximal, urina de cor escura (possível rabdomiólise).
Suspender a estatina durante um tratamento curto com Claritromicina ou preferir Azitromicina.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Claritromicina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=d836ae7e-fdbf-4dcb-a90d-ede1dcbc3e67 ; rótulo aprovado Atorvastatina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=86841382-4229-4e03-958e-3ac22639efd4
Colchicina + estatina: risco aumentado de miopatia/rabdomiólise.
Tanto a colchicina como as estatinas podem causar miopatia, e a associação aumenta o risco de rabdomiólise, sobretudo em doentes com insuficiência renal, idosos ou com doses elevadas de colchicina (ex.: crise gotosa aguda em doente medicado com estatina). A colchicina é também substrato do CYP3A4/P-gp, partilhando vias com a atorvastatina. Na prática, usar a menor dose eficaz de colchicina pelo menor tempo, vigiar sintomas musculares e CPK, e considerar suspender temporariamente a estatina durante um ciclo de colchicina em doentes de risco.
Atorvastatina + colchicina: risco aditivo de miopatia/rabdomiólise. Usar com precaução, sobretudo com insuficiência renal.
Efeito aditivo sobre o músculo esquelético, sobretudo em doentes com função renal reduzida.
CPK e função renal em doentes sintomáticos.
Mialgias, fraqueza muscular, urina escura.
Vigiar sintomas musculares; considerar reduzir a dose de colchicina ou suspender a estatina.
DailyMed (FDA) — rótulo aprovado Colchicina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=5ae87893-a065-468e-b8da-f1db86afcaef ; rótulo aprovado Atorvastatina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=fbd1c5da-67fb-4412-acb5-4d4c74a43654 — referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
A Rifampicina reduz muito os níveis de Atorvastatina — perda do efeito hipolipemiante.
A rifampicina é um indutor potente do CYP3A4, a principal via de metabolização da atorvastatina; em uso crónico, reduz substancialmente as suas concentrações e compromete o controlo lipídico. Recomenda-se vigiar o perfil lipídico e aumentar a dose de atorvastatina conforme necessário, ou preferir uma estatina menos dependente do CYP3A4 (ex.: pravastatina, rosuvastatina) durante o tratamento com rifampicina.
Atorvastatina + rifampicina: a rifampicina induz o CYP3A4 e reduz os níveis de atorvastatina, diminuindo o efeito hipolipemiante. Vigiar o LDL e ajustar a dose.
Indução do CYP3A4, via principal de metabolização da Atorvastatina.
Perfil lipídico.
Elevação do LDL apesar da terapêutica.
Considerar outra estatina ou ajustar a dose vigiando os lípidos.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Rifampicina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=b389b1a3-672f-47e3-916c-4a9c044b211b ; rótulo aprovado Atorvastatina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=86841382-4229-4e03-958e-3ac22639efd4
A Rifabutina reduz os níveis de Atorvastatina — menor efeito hipolipemiante.
A rifabutina, como a rifampicina, é um indutor enzimático (CYP3A4 e transportadores) que acelera o metabolismo da atorvastatina, podendo reduzir as suas concentrações e comprometer o controlo lipídico durante o tratamento antimicobacteriano (ex.: profilaxia em VIH). O efeito é menos marcado que com a rifampicina, mas recomenda-se monitorizar o perfil lipídico e, se necessário, ajustar a dose da estatina (ou considerar uma estatina menos dependente do CYP3A4, como a pravastatina).
Atorvastatina + rifabutina: a rifabutina induz enzimas e pode reduzir os níveis da estatina, diminuindo o efeito hipolipemiante. Monitorizar lípidos.
Indução do CYP3A4 (mais fraca que a rifampicina, mas significativa).
Perfil lipídico.
LDL elevado.
Monitorizar os lípidos e ajustar a dose.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Rifabutina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=c2026b67-4755-4236-96b6-a6b5e7399707 ; rótulo aprovado Atorvastatina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=86841382-4229-4e03-958e-3ac22639efd4
O Cetoconazol (inibidor potente do CYP3A4) aumenta os níveis da Atorvastatina, com risco de miopatia e rabdomiólise.
O cetoconazol é um inibidor potente do CYP3A4, a principal enzima que metaboliza a atorvastatina; a coadministração aumenta marcadamente as concentrações da estatina e o risco de miopatia, incluindo rabdomiólise, sobretudo com doses elevadas ou em doentes com disfunção renal ou hepática. O rótulo da atorvastatina recomenda considerar o risco/benefício da associação com outros antifúngicos azólicos (incluindo o cetoconazol) e monitorizar todos os doentes para sinais de miopatia, sobretudo no início e durante a titulação; para o cetoconazol não há limite de dose especificado (ao contrário do itraconazol, 20 mg). Informar o doente para suspender a estatina perante dor muscular, fraqueza ou urina escura.
Atorvastatina + cetoconazol: o azol inibe o CYP3A4 e pode aumentar os níveis da estatina, com risco de miopatia/rabdomiólise. Suspender a estatina ou reduzir a dose.
Inibição do CYP3A4 pelo cetoconazol, reduzindo o metabolismo de primeira passagem da atorvastatina e aumentando a sua exposição sistémica.
Creatina-quinase (CK), sintomas musculares (mialgias, fraqueza, urina escura).
Dor muscular intensa, fraqueza, urina de cor escura (sinal de rabdomiólise).
Preferir uma estatina não metabolizada pelo CYP3A4 (ex.: pravastatina, rosuvastatina) ou suspender o cetoconazol durante o tratamento. Se inevitável, usar a dose mínima de atorvastatina e vigiar.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Cetoconazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=f162e616-21b4-49b1-b437-15e21001a6f0 ; rótulo aprovado Atorvastatina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=86841382-4229-4e03-958e-3ac22639efd4 — com referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
O Fluconazol aumenta os níveis da Atorvastatina (inibição do CYP3A4), com risco de miopatia.
O fluconazol inibe o CYP3A4 (em grau variável consoante a dose) e pode aumentar as concentrações da atorvastatina, elevando o risco de miopatia/rabdomiólise, sobretudo com doses altas de fluconazol ou em ciclos prolongados. Recomenda-se vigiar sintomas musculares e CPK, usar a menor dose eficaz da estatina durante o tratamento antifúngico e informar o doente para suspender perante dor muscular, fraqueza ou urina escura. Em doentes com insuficiência renal, o risco é maior.
Atorvastatina + fluconazol: inibição do CYP3A4 com aumento dos níveis da estatina. Vigiar e considerar redução da dose.
Inibição moderada do CYP3A4 pelo fluconazol, reduzindo o metabolismo da atorvastatina.
Creatina-quinase (CK), mialgias, fraqueza.
Dor muscular intensa, urina escura.
Vigiar sintomas musculares e CK; considerar estatina alternativa ou dose ajustada.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Fluconazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=7961c029-746c-48c3-888b-8f8344102873 ; rótulo aprovado Atorvastatina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=86841382-4229-4e03-958e-3ac22639efd4 — com referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
O Voriconazol aumenta os níveis da Atorvastatina, com risco de miopatia e rabdomiólise.
O voriconazol inibe o CYP3A4 e pode aumentar as concentrações da atorvastatina, elevando o risco de miopatia/rabdomiólise, sobretudo em ciclos prolongados de antifúngico (ex.: aspergilose invasiva) ou com insuficiência renal. O rótulo da atorvastatina recomenda considerar o risco/benefício da associação com outros antifúngicos azólicos (incluindo o voriconazol), vigiar sintomas musculares e CPK, e usar a menor dose eficaz da estatina. Informar o doente para suspender perante dor muscular, fraqueza ou urina escura. Em doentes em antifúngico prolongado, reavaliar periodicamente a necessidade e a dose da estatina.
Atorvastatina + voriconazol: o azol inibe o CYP3A4 e pode elevar os níveis da estatina. Vigiar miopatia e considerar redução da dose.
Inibição do CYP3A4 pelo voriconazol, reduzindo o metabolismo da atorvastatina.
Creatina-quinase (CK), mialgias, fraqueza.
Dor muscular intensa, urina escura.
Vigiar sintomas musculares e CK; considerar estatina alternativa ou dose reduzida.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Voriconazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=f6a1a792-141b-42e8-8bd1-884e4408eb8a ; rótulo aprovado Atorvastatina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=86841382-4229-4e03-958e-3ac22639efd4 — com referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
A associação de Daptomicina com Atorvastatina (estatina) aumenta o risco de miopatia e rabdomiólise.
A daptomicina associa-se a miopatia, com elevação da CPK, e o rótulo recomenda monitorizar a CPK semanalmente (mais frequentemente em doentes com estatinas concomitantes ou recentes) e considerar a suspensão temporária de agentes associados a rabdomiólise, como as estatinas (HMG-CoA redutase), durante o tratamento com daptomicina. O risco é maior com doses elevadas de daptomicina, ciclos prolongados ou insuficiência renal. Na prática, ponderar interromper a atorvastatina (e outras estatinas) durante o antibiótico, monitorizar a CPK semanalmente e vigiar sintomas musculares; a estatina pode ser retomada após o fim do tratamento.
Atorvastatina + daptomicina: risco aditivo de miopatia/rabdomiólise. Suspender a estatina durante o tratamento com daptomicina.
A Daptomicina e os inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas) podem causar miopatia; o efeito aditivo potencia a lesão muscular e o risco de rabdomiólise.
Monitorizar CPK, sintomas de miopatia (dores, fraqueza muscular) e função renal.
Mialgia intensa, fraqueza, urina escura ou CPK muito elevada impõem suspensão e avaliação imediata.
Considerar suspender a estatina durante a terapêutica com daptomicina ou escolher uma alternativa; vigiar sintomas musculares.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Daptomicina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=f4ad8613-f25e-4b82-9621-cc5ff9525d3e ; rótulo aprovado Atorvastatina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=86841382-4229-4e03-958e-3ac22639efd4 — com referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
A associação de Ritonavir com Atorvastatina aumenta as concentrações de Atorvastatina, com risco acrescido de miopatia e rabdomiólise.
O ritonavir (inibidor da protease, frequentemente usado como potenciador farmacocinético) é um inibidor potente do CYP3A4, e a coadministração com atorvastatina aumenta as concentrações da estatina e o risco de miopatia/rabdomiólise. O rótulo da atorvastatina especifica: com saquinavir+ritonavir, darunavir+ritonavir ou fosamprenavir(+ritonavir), não exceder 20 mg de atorvastatina por dia; com tipranavir+ritonavir a associação não é recomendada; com lopinavir+ritonavir considerar o risco/benefício. Na prática (VIH em terapêutica antirretrovírica), usar a dose mais baixa adequada e titular lentamente com monitorização dos lípidos, sintomas musculares e CPK; em alternativa, considerar uma estatina menos dependente do CYP3A4. Informar o doente para os sinais de miopatia.
Atorvastatina + ritonavir: o ritonavir inibe fortemente o CYP3A4 e aumenta os níveis da estatina. Não exceder 20 mg/dia com os esquemas com ritonavir indicados no rótulo.
Ritonavir, ao inibir o CYP3A4, reduz o metabolismo da Atorvastatina (substrato do CYP3A4), elevando a sua exposição e o risco de toxicidade muscular.
Vigiar sintomas musculares (mialgias, fraqueza, urina escura) e, se sintomático, doseamento da creatina quinase.
Mialgia intensa, fraqueza proximal ou urina acastanhada impõem suspensão da estatina e avaliação médica.
Limitar a dose de Atorvastatina a 20 mg/dia durante o uso de Ritonavir, ou selecionar uma estatina menos dependente do CYP3A4 (por exemplo pravastatina).
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Ritonavir: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=2849298e-de6e-47bb-8194-56e075b33fc3 ; rótulo aprovado Atorvastatina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=86841382-4229-4e03-958e-3ac22639efd4 — com referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
A Eritromicina inibe o CYP3A4 que metaboliza a Atorvastatina, aumentando as suas concentrações e o risco de miopatia e rabdomiólise.
A eritromicina é um inibidor do CYP3A4, enzima que metaboliza a atorvastatina, e pode aumentar as concentrações da estatina e o risco de miopatia/rabdomiólise, sobretudo em ciclos prolongados, doses elevadas ou com insuficiência renal. O rótulo da atorvastatina lista a eritromicina entre os inibidores do CYP3A4 cuja associação requer considerar o risco/benefício (o limite de 20 mg é explícito apenas para claritromicina e itraconazol). Durante um ciclo de eritromicina, considerar a menor dose da estatina ou a suspensão temporária, vigiar sintomas musculares e CPK, e informar o doente.
Atorvastatina + eritromicina: o macrólido inibe o CYP3A4 e pode elevar os níveis da estatina, com risco de miopatia. Vigiar e considerar suspensão.
A Eritromicina é um inibidor do citocromo CYP3A4; a Atorvastatina é substrato deste CYP. A inibição enzimática eleva os níveis da estatina e aumenta o risco de toxicidade muscular, sobretudo com doses altas.
Vigiar sintomas musculares (dores, fraqueza, cãibras), CPK e coloração escura da urina durante e após a associação.
Mialgia intensa, fraqueza muscular, urina escura ou CPK muito elevada impõem a suspensão imediata da estatina.
Evitar a associação; se necessária, escolher um macrólido que não iniba o CYP3A4 (ex.: azitromicina, quando adequado) ou suspender temporariamente a estatina.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Eritromicina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=49b3ca93-43cc-439c-8f5d-e3ea2e87ad2f ; rótulo aprovado Atorvastatina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=86841382-4229-4e03-958e-3ac22639efd4 — com referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
O Itraconazol (inibidor potente do CYP3A4) aumenta os níveis da Atorvastatina, com risco de miopatia e rabdomiólise.
O itraconazol é um inibidor potente do CYP3A4 e pode aumentar de forma marcada as concentrações da atorvastatina (e o risco de miopatia/rabdomiólise), sobretudo em ciclos prolongados de antifúngico ou com insuficiência renal. O rótulo da atorvastatina recomenda não exceder 20 mg de atorvastatina por dia durante o tratamento com itraconazol (limite explícito no rótulo), com vigilância de sintomas musculares e CPK. Informar o doente para suspender a estatina perante dor muscular, fraqueza ou urina escura.
Atorvastatina + itraconazol: o azol inibe o CYP3A4 e pode aumentar marcadamente os níveis da estatina. Suspender a estatina ou reduzir a dose.
Inibição do CYP3A4 pelo itraconazol, reduzindo o metabolismo de primeira passagem da atorvastatina e aumentando a sua exposição.
Creatina-quinase (CK), sintomas musculares (mialgias, fraqueza, urina escura).
Dor muscular intensa, fraqueza, urina de cor escura (rabdomiólise).
Preferir estatina não metabolizada pelo CYP3A4 (pravastatina, rosuvastatina) ou suspender o itraconazol; caso contrário, usar dose mínima de atorvastatina com vigilância.
DailyMed/FDA (NIH/NLM) — rótulo aprovado Itraconazol: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=a4d555fa-787c-40fb-bb7d-b0d4f7318fd0 ; rótulo aprovado Atorvastatina: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=86841382-4229-4e03-958e-3ac22639efd4 — com referência adicional: Prontuário Terapêutico do INFARMED (11.ª ed., 2012)
A atorvastatina é metabolizada pelo CYP3A4; o sumo de toranja inibe esta enzima e aumenta a exposição ao fármaco (grandes quantidades podem aumentar a AUC até cerca de 2,5 vezes).
Evitar grandes quantidades de sumo de toranja durante o tratamento; pequenas quantidades ocasionais têm efeito limitado.
EMC-UK (MHRA) — SmPC aprovada Atorvastatina: https://www.medicines.org.uk/emc/product/13672/smpc
O consumo substancial de álcool, sobretudo com doença hepática prévia, aumenta o risco de elevação das transaminases e é fator predisponente de rabdomiólise.
Usar com precaução em doentes com consumo substancial de álcool; avaliar enzimas hepáticas e CK antes do início e periodicamente.
EMC-UK (MHRA) — SmPC aprovada Atorvastatina: https://www.medicines.org.uk/emc/product/13672/smpc
A atorvastatina está contraindicada na doença hepática ativa ou em elevações persistentes das transaminases acima de 3 vezes o limite superior do normal.
Não iniciar o fármaco nestas situações; se a elevação se mantiver durante o tratamento, reduzir a dose ou suspender.
EMC-UK (MHRA) — SmPC aprovada Atorvastatina: https://www.medicines.org.uk/emc/product/13672/smpc
A história de doença hepática e o consumo substancial de álcool aumentam o risco de elevação das enzimas hepáticas e de rabdomiólise.
Monitorizar a função hepática antes e durante o tratamento e medir a CK antes de iniciar.
EMC-UK (MHRA) — SmPC aprovada Atorvastatina: https://www.medicines.org.uk/emc/product/13672/smpc
No estudo SPARCL, a atorvastatina 80 mg associou-se a maior incidência de AVC hemorrágico, sobretudo em doentes com AVC hemorrágico ou enfarte lacunar prévios.
Ponderar cuidadosamente o risco-benefício antes de iniciar atorvastatina 80 mg nestes doentes.
EMC-UK (MHRA) — SmPC aprovada Atorvastatina: https://www.medicines.org.uk/emc/product/13672/smpc
A insuficiência renal, o hipotiroidismo, as miopatias hereditárias, a idade superior a 70 anos e a toxicidade muscular prévia com estatinas predispõem à rabdomiólise.
Medir a CK antes de iniciar; orientar o doente a reportar dor, cãibras ou fraqueza muscular e suspender o fármaco em caso de elevação clinicamente relevante.
EMC-UK (MHRA) — SmPC aprovada Atorvastatina: https://www.medicines.org.uk/emc/product/13672/smpc
Contraindicada na gravidez: a segurança não está estabelecida e existem relatos de anomalias congénitas após exposição intrauterina às estatinas.
Suspender o tratamento durante a gravidez ou até se confirmar que a doente não está grávida.
Contraindicada na amamentação pela possibilidade de reações adversas graves no lactente.
Mulheres em idade fértil devem utilizar medidas contracetivas adequadas durante o tratamento; sem contraceção eficaz, o fármaco está contraindicado.
EMC-UK (MHRA) — SmPC aprovada Atorvastatina: https://www.medicines.org.uk/emc/product/13672/smpc
Ferramenta de apoio clínico e educativo. A informação não substitui a prescrição médica nem o parecer de um profissional de saúde qualificado.
Estatinas: a redução do colesterol LDL e dos triglicéridos é dependente da dose e o efeito máximo sobre o LDL surge cerca de 4 semanas após o início ou ajuste da dose (com redução já às 2 semanas). Aumenta também a apoA-1 e o HDL.
Inibidor seletivo e competitivo da HMG-CoA redutase, a enzima que limita a síntese do colesterol no fígado. A redução do colesterol intracelular hepático aumenta a expressão dos recetores LDL, aumentando a captação e o catabolismo do LDL plasmático.
Rápida absorção após administração oral, com pico plasmático em 1 a 2 horas. A biodisponibilidade absoluta é de cerca de 14% (elevado efeito de primeira passagem). Os alimentos reduzem a velocidade, mas não a extensão da absorção (Cmax cerca de 25% menor, efeito sobre o LDL inalterado). Liga-se mais de 98% às proteínas plasmáticas.
É extensamente metabolizado no fígado, sobretudo pelo CYP3A4, com formação de metabolitos ativos (orto- e para-hidroxi-atorvastatina, responsáveis por cerca de 70% da atividade inibitória da HMG-CoA redutase). A eliminação é principalmente biliar.
A semivida plasmática é de cerca de 14 horas e a dos metabolitos ativos de 20 a 30 horas.
